¿Es útil el cribado con mamografías?

LA misma semana que se celebraba el Día Internacional del Cáncer de Mama, uno de cuyos objetivos era sensibilizar a las mujeres sobre la importancia del diagnóstico precoz, el Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno vasco anunciaba la inclusión en el Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama de las mujeres con edades comprendidas entre 40 y 49 años. Una noticia que parecía cumplir las expectativas de las asociaciones de pacientes que llevan años solicitando la participación de ese grupo de edad en los programas de cribado, independientemente de sus factores de riesgo. Pero la realidad era algo más compleja, esta vez no habían sido los medios de comunicación los que incitaban a la confusión con un titular llamativo, la nota de prensa del Departamento rezaba: "Sanidad extiende el cribado de cáncer de mama a mujeres de entre 40 y 49 años" y era necesario recurrir a la letra pequeña para conocer el verdadero alcance de la medida: solo se incluirían en el programa a las mujeres que tuvieran antecedentes familiares de cáncer de mama.

El cáncer de mama ha alcanzado tasas de supervivencia a los 5 años del diagnóstico que pueden llegar al 90%, pero continúa siendo el tumor más frecuente en mujeres: en nuestra Comunidad tenemos 1.175 casos y 300 fallecimientos cada año. Aunque se conocen algunos factores que lo provocan, la actuación sobre ellos obtiene pocos resultados a la hora de evitar la enfermedad. De ahí que el único recurso preventivo sea su detección precoz, ya que cuando se aborda en estadios iniciales las posibilidades de curación son mayores, el tratamiento es menos agresivo y deja menos secuelas. La mamografía es, en este momento, la mejor herramienta disponible para el diagnóstico precoz del cáncer de mama. En nuestro caso, una encuesta telefónica seleccionará a las candidatas a participar en el cribado -screening, en inglés- poblacional mediante la realización de mamografías periódicas.

Para explicar lo que significa el cribado poblacional, nada mejor que utilizar la analogía planteada por M. Gladwell en su libro Lo que vio el perro. Sería algo similar a lo que ocurre cuando atravesamos el -molesto- acceso a la zona de embarque de un aeropuerto. Es imposible, por razones de tiempo y personal, revisar minuciosamente el equipaje de mano de todo el pasaje, por ello se recurre a un screening radiográfico en busca de armas o explosivos, un método que equilibra la sensibilidad para detectar artefactos con la necesaria rapidez para evitar que las personas que van a tomar el avión lo pierdan. La capacidad de descubrir algo anormal en el equipaje depende de la calidad técnica del aparato y de la pericia de la persona que mira la pantalla. Lo normal es que si llevamos un instrumento cortante nos lo quiten, pero aunque el escáner sea de última generación y la persona que lo maneja tenga amplios conocimientos técnicos y mucha experiencia, es posible que en alguna ocasión no detecte un arma. Estaríamos ante un falso negativo. También puede que el exceso de celo haga sospechar que la silueta del AK-47 de juguete que llevamos para regalar a nuestra hija, corresponde a un arma auténtica y nos sometan a un chequeo exhaustivo hasta comprobar que era una imitación. En este caso habríamos sido víctimas de un falso positivo. ¿Qué ocurriría si lleváramos una bala auténtica? Probablemente tendríamos muchos problemas, no es un arma, por sí sola no mata, pero deberíamos dar muchas explicaciones y con seguridad perderíamos el vuelo. Habríamos sufrido un sobrediagnóstico.

Como en los aeropuertos, el cribado poblacional mediante mamografía no está exento de efectos adversos, algunos son de escasa entidad como las molestias que refieren casi la mitad de la las mujeres durante la realización de la prueba y la, aunque de escasa magnitud, irradiación que provocan; pero otros pueden revestir gravedad. Si el resultado es un falso negativo, el diagnóstico se retrasaría en un momento en el que las posibilidades de curación son elevadas. En cambio, si lo que se obtiene es un falso positivo, la mujer se vería obligada a someterse a más pruebas diagnósticas hasta comprobar que el tumor no existía, con la incomodidad y nada despreciable ansiedad que eso genera. Aunque el más temido de los inconvenientes es el sobrediagnóstico, un resultado que siendo verdaderamente positivo puede no tener importancia, ya que nunca se desarrollaría un verdadero tumor, si bien obliga a realizar tratamientos superfluos que pueden llegar hasta la cirugía y quimioterapia.

Casi con periodicidad semanal, las grandes revistas médicas publican revisiones a favor y en contra del cribado mamográfico. Los más recientes de los primeros concluyen que se ha demostrado un reducción significativa en la mortalidad -que rondaría el 40%, aun cuando se incluyen mujeres desde los 40 años-, un diagnóstico de tumores más pequeños para los que existen opciones terapéuticas menos agresivas y una menor utilización de quimioterapia, con lo que se consigue que la calidad de vida de las pacientes mejore. Por el contrario, son muchas las publicaciones que apuntan en otra dirección, señalando que la reducción en la mortalidad que se ha observado en los últimos años es fruto de la mejora en los tratamientos y en la prestación de servicios y no de los programas de cribado. Incluso algunas minimizan el impacto en la disminución de la mortalidad subrayando que para evitar una muerte por cáncer de mama es necesario realizar el cribado a 2.500 mujeres durante 10 años, que de ellas casi 1.000 experimentarían un falso positivo y entre 5 y 15 serían sobrediagnosticadas y sometidas a tratamientos innecesarios.

Vivimos en una época en la que -parece- que lo importante para el cuidado de nuestra salud es la realización del mayor número de exploraciones complementarias posibles. Ya no nos tranquiliza el consejo médico, necesitamos pruebas. Pensamos que si nos hacen una radiografía -ya puestos, una resonancia- o un análisis de sangre -mejor un estudio genético completo- nuestra salud saldrá beneficiada. Dicha creencia se ha instalado en nuestro inconsciente y nos lleva a considerar al screening mamográfico beneficioso e inocuo. Hemos interiorizado que, en medicina, más es siempre mejor. Sin embargo, la realidad es totalmente diferente. En lo que se refiere a los cuidados de la salud, menos frecuentemente es más y disminuir las actuaciones médicas suele implicar menos daño y más salud.

Todo procedimiento médico tiene pros y contras, la utilidad del cribado poblacional del cáncer de mama es, en base a los conocimientos actuales, al menos, controvertida. Puede evitar algunas muertes pero no está exenta de riesgos -algunos considerables- sobre todo en el grupo de mujeres menores de 50 años. En las de más edad, al no existir una prueba diagnóstica que ofrezca una mejor relación entre el beneficio obtenido y el riesgo asumido, corresponde a la mujer decidir, después de haber recibido toda la información disponible sobre los beneficios e inconvenientes (incluida la letra pequeña), si desea participar en el programa de cribado no. No se trata de desalentar la participación, sino de plantear que la decisión debe ser tomada de forma autónoma por la mujer una vez recibida la información completa y objetiva que, al menos, debe incluir una evaluación de sus factores de riesgo, el conocimiento de los beneficios del screening y la asunción de los riesgos a los que se expone.